医保政策
医保政策
一、医保支付
（一）、城镇职工医保病人门（急）诊、住院报销起付线及年度最高支付额
1. 参保人员门（急）诊费用一个自然年度内只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。门诊基金支付起付线以上部分，一年内最高支付2万元。
2. 一个自然年度内首次住院 在职和退休人员起付线均为1300元，第二次及以后住院起付线为650元。住院支付起付线以上部分，一年内最高支付30万元。
使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，部分检查、治疗费用需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担30%。
凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品，个人负担10%。个别药品个人负担50%。
使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意方可使用，费用由个人负担。
（二）． 老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。
1、一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。住院支付起付标准以上部分，一年内最高支付17万元。
2、门（急）诊起付标准为650元，门诊支付起付标准以上部分，一年内最高支付2000元。
（三）、 北京市参保儿童；
1、 第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，一年内最高支付17万元。
2、门（急）报销起付标准为650元。起付标准以上部分，一年内最高支付2000元。
各类医保人员住院报销一览表
类别 | 起付金额 | 医院报销比例 | 封顶金额 |
在职 医保 | 1300 | 1301-3万 85% | 统筹基金10万 大额资金20万 |
3万-4万 90% | |||
4万-10万 95% | |||
10万以上 85% | |||
退休 医保 /超转 医保 | 1300 | 1301-3万 91% | 统筹基金10万 大额资金20万 |
3万-4万 94% | |||
4万-10万 97% | |||
10万以上 90% | |||
老人 医保 | 1300 | 70% | 17万 |
无业 医保 | 1300 | 70% | 17万 |
儿童 医保 | 650 | 70% | 17万 |
灵活 就业 医保 | 同在职医保 | ||
(四) 生育保险患者门诊“产前检查”和“计划生育手术”保险范围
门诊产前检查费用属于生育保险基金的支付范围，实行按限额支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。产前检查和计划生育手术，不能使用社保卡结算，须全额垫付，然后回单位报销。报销金额见下表
（三级医院）
项目名称 | 支付标准（元） | 备注 | |
产 前 检 查 | 妊娠（1至12周） | 520 | 门 诊 |
妊娠（1至27周） | 850 | ||
妊娠（13至27周） | 330 | ||
妊娠（13周至分娩前） | 880 | ||
妊娠（28周至分娩前） | 550 | ||
妊娠之分面前 | 1400 | ||
(五) 生育保险患者住院“分娩”和“计划生育手术”保险范围
住院分娩和计划生育手术费用可实行实时结算，出院时产妇只须负担需要自付、自费部分即可。
二．医保结算周期：
门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊六种特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。
